Кариесология – лечение на кариеси

---

Най-общо кариесът представлява локално разрушаване на зъбната структура под въздействието на микроорганизми и продуктите от техния метаболизъм.

Има няколко класификации на кариеса според:

• степента на развитие – петно, начален, среден, дълбок
• вида на кариесната маса – сух, влажен
• скоростта на развитие – бърз (фулминантен) и хроничен
• разположение – оклузален кариес, апроксимален (между зъбно пространство), коренов и т.н.
• степен на засягане – единичен, множествен и т.н.

Процеси при развитието на кариес

По принцип етиологията (причината) за появяването му е още неясна. Има няколко теории, но всяка една от тях не може да даде 100% отговор. Независимо от това лечението е едно…

Лечение – механично машинно отстраняване на кариесната маса и последващо запълване (обтуриране) на дефекта (кавитета).

Ключов момент за добрата адхезия на короните, мостовете към зъбните пънчета или на пломбите към зъба е награпавеността на последните. Класически това се постига със слаби киселини /ечинг процес/, но това крие много рискове впоследствие – чуствителност на зъба след пломбиране, отлепване на короните поради останали киселини хидроокиси по метала и драстично влошаване на връзката лепило – метал. С въздушно – алуним окисното абразиране, тези недостатъци не се наблюдават!

Изработка на пломби – Inlay /Onlay/ Overlay

---

Inlay, Overlay (алтернатива на популярните обтурации) представляват пломби, изработени в зъботехническа лаборатория от метал, фотополимер или керамика, по взет отпечатък от стоматолога. В последно време, с цел по-добра естетика, от пациентите се предпочитат фотополимерните и керамичните пломби.

Какви са преимуществата им? Отговорът на този въпрос ще Ви дадем, като направим съпоставка с традиционно изработените фото или химиополимерни (бели) пломби.

В устната кухина пространството е значително ограничено. Никога не може да се постигне пълна сухота на протезното поле (слюнка, влажен дъх). Логично е да се предположи, че върху влажна зъбна тъкан композитния материал на обтурацията няма да се захване (адхезира, залепи). Композитните материали при втвърдяването си се свиват: фотополимеризиращите към източника на светлина, химиополимеризиращите към центъра на обтурацията като при това се отцепват от стените на кавитета (дупката, направена от стоматолога в зъба). Това води до микроотлепване на обтурацията от зъба, съответно възникване на процеп между тях. Тук микроорганизмите, съдържащи се нормално в слюнката, намират превъзходни условия за развитие.

Резултатите:

• оцветяване на границата на обтурацията
• вторичен кариес под “новата” пломба и предаване процеса в дълбочина до засягане на пулпата
• отпадане на обтурацията
• повишена, трайна чувствителност към топло, студено, сладко
• фрактуриране (счупване) на обтурацията, заедно с част от засегнатите от вторичен кариес останали стени на зъба

Всички тези неблагоприятни за вашите зъби последствия могат да бъдат намалени, но не и избегнати при: стриктно спазване на всички препоръки, дадени от производителя на обтуровъчния материал, относно техниката за работа с него, максимално поддържане на сухота в оперативното поле.

Друга много неблагоприятна страна при изработване на обтурации при големи разрушения на зъбните тъкани в устната кухина е непостигането на плътен, биологически оптимален контакт на обтурацията със съседния зъб. Използването на отсепариращо-контуриращи матрици винаги води до плосък, високо изнесен слаб (или липсващ) контакт със съседния зъб. Този недостатък на матричното пряко възстановяване частично беше решен със специално предварително огънати матрици (Pallodent System), но това от наши клинични наблюдения важи единствено 100% при малки кариозни дефекти.

Как да решим всички тези проблеми без да правим и най-малкия компромис в лечението на вашите зъби?

Inlay / Onlay / Overlay системи

---

Предимства:

• Те се полимеризират (втвърдяват) върху модел от твърд гипс, отлят от точно взет отпечатък от зъба. Това се осъществява в така наречените Light Box, където светлината действа върху инлея от всички страни, съчетана с температура и налягане. По този начин се избягва до минимум полимеризационното свиване и деформиране.
• Инлеят се “залепва” в кавитета (дупка на зъба) със специални керамични цименти. Последните плътно запечатват наличния технологично процеп между инлея и стените на зъба, без впоследствие да се разтварят от слюнката и да променят цвета на възстановяването. Отделят F- (флуорни) йони, които не допускат развитието на вторичен кариес.
• Контакта със съседния зъб се моделира от зъботехника на точно определеното физиологично ниво и се “натяга”. Процеп между зъбите не се получава и храна не се набива при дъвчене между тях. Факт, водещ при стандартните възстановявания до болка, лош дъх, възпаление на венците, вторични кариеси и др.
• Възстановява се превъзходно формата на зъба с всички негови туберкули (изпъкнали места) и фисури (бразди), така необходима за ефективното стриване на храната. Постижение, невъзможно при работа в устата и често пренебрегвано напълно от много колеги, поради трудоемкост и отнемащо много време. Техните пломби имат вид на гладки “бирени капачки”.

Pinlay системи – изграждане на зъб

---

Много често в нашата практика сме чували от пациенти следното изречение “Изградиха ми зъба с винтче в корена и цимент. След това го изпилиха и му сложиха коронка, но няма и година – две и тя падна. Защо?”

Отговорът на подобен искрен въпрос най-често е неправилно проведено лечение и изработена конструкция.

Факти, проблеми и решения

Силно разрушени зъби трябва да бъдат изградени и “облечени” в неподвижни конструкции, били те единични коронки или мостови. Масово с цел бързина, малък разход на скъпи материали, подобни случаи се лекуват, като зъба се девитализира (умъртвява) и в напълнения с каналопълнежно средство канал се поставя щифт, и остатъчния дефект се възстановява с фото, химиополимер или амалгама. Впоследствие, последният бива изпилен и “облечен” в корона или включен в мостова конструкция.

До тук всичко звучи добре, откъде тогава идват проблема и страданията на пациента? Отговорът се дава бързо и просто след като отстраним клатещата се корона (мост) или огледаме добре мястото, където е била конструкцията. В първия случай виждаме клатещо се пънче, което се държи единствено на щифта. Във втория пънчето е отпаднало, заедно с щифта от корена на зъба.

Всичко това защото:

• недобре сложен щифт (много плитко, лошо избран по размери, некачествено циментиран)
• материалът, с който е възстановен зъба и след това изпилен на пънче е наложен върху мокро оперативно поле и не се е “залепил” добре към тъканите. Причина – наличието на слюнка и лошото й отстраняване
• при фотополимерни възстановявания материалът се е свил по посока на фотополимеризационната лампа, като се е отлепил от зъбната тъкан.
• недобре почистен щифт и фото-химиополимерът не се е “залепил” добре
• различен коефициент на топлинно разширение, модул на еластичност и състав между щифта и възстановяващия материал

Прости и разумни решения в подобни случаи:

• пънчето и щифта да са едно единно цяло (от един материал)
• да се циментират в зъба (корена) с керамични или гласйономерни цименти, невлияещи се впоследствие от оралните течности
• изработване на пинлея в лабораторни условия върху модел от твърд гипс, отлят по отпечатък, взет от зъба. Това гарантира голяма точност
• циментиране на короната или моста със същите съвременни керамични и глас-йономер цименти

Изработването на пробни конструкции е традиция в практиката на д-р Марков.

Материали за изработка на пломби

---

Амалгами (пломби от амалгама)

Група от материали представляващи най-общо смес от сребърно, медни, калаени стружки и пластификатор живак. Това е един от най-старите и надеждни материали ползващи се все по-малко.

Минуси:

• наличието на живак
• трудна апликация
• оцветяване на зъбите от остатъчния живак (амалгамиране)
• при разнородни пломби и множество такива – полиметалия (патогалванизъм)
• алергизация
• липсата на естетика
• невъзможност при големи пломби за моделиране и оформяне на добър и плътен контакт със съседния зъб

По принцип фирмите многократно усъвремениха тази група, преодолявайки много недостатъци, но материала си остава “социално” насочен в старни където здравната каса заплаща.

Химиополимери (химиополимерна пломба)

Най-общо казано химиополимерната пломба представлява катализатор и бяла тестообразна паста. Бъркат се често 1:1 и се нанасят в дефекта. Полимеризират в границите на няколко минути.

Плюсове:

• могат да се тонират по разцветка, естетически приемливи резултати
• моделират се частично

Недостатъци:

• сравнително кратко време за работа до втвърдяване
• полимеризационно голямо свиване (отлепване от стените на дефекта)
• нетраен цвят
• алергизация

Казаното до тук е обобщено. В групата има много генерации компенсиращи недостатъците. Различните фирми предлагат различно качество, но тенденцията е да отпадат от съвременната стоматологична практика.

Фотополимери (фотополимерни пломби)

Основната разлика спрямо химиополимерните пломби е, че полимеризират под действието на светлинен източник. Това са най-използваните за момента материали. Според големината на полимерните частици се делят на: макрохибриди, микрохибриди, нанохибриди. Според агрегатното състояние се делят на: пастообразни, течни. Всяка една от тези групи има поле за приложение (индикации). Ще обобщим плюсовете и минусите общо за фотополимерите.

Плюсове

• цветово кодиране
• сравнително лесна апликация
• достатъчно дълго време за работа
• отделят флуор
• възпрепядстват образуване на вторичен кариес

Минуси

• полимеризационно свиване
• често нетраен цвят
• алергизация – pH<5 (кисела р-я)
• свързване химически с емайла, частично с дентина и никак с цимента на зъбите
• крайно хидрофобни – неизползваеми при работа под венеца

Глас-йономери

Група материали при които част от пълнежните частици са заместени от полимери със стрито стъкло (SiO2). Все повече навлизат в стоматологичната практика. Използват се две основни техни положителни особености – хидрофилни (работа под венец), химическа връзка както с емайла, дентина, така и с цимента на зъбите. Могат да бъдат химиополимеризиращи, така и фотополимеризиращи. С тях се правят пломби, пънчета и подложки под фотопломби.

Тези данни са информативни и не обхващат цялата гама от клинични случаи.

Информацията е с опознавателна цел. Тя е поднесена сбито и непълно.

---

Нашият съвет: питайте без да се притеснявате. Използвайте най-удобния за вас начин, но не забравяйте, че личния ви контакт с д-р Иван Марков е най-доброто решение.